O que é um estudo de bolhas (ou um teste de PFO)?
O PFO é um orifício entre os átrios esquerdo e direito do coração, que cria um shunt da direita para a esquerda para o fluxo sanguíneo. Esse orifício geralmente existe antes do nascimento, mas na maioria das vezes se fecha logo após o nascimento. Se o orifício não se fechar naturalmente após o nascimento, ele é chamado de forame oval patente (PFO).
A embolia através de um Forame Oval Patente (PFO) pode ser uma causa significativa de AVC em adultos jovens. O Doppler transcraniano é uma das modalidades preferidas para a identificação e avaliação rápidas e não invasivas do PFO, também conhecido como “Shunt da direita para a esquerda”.
O teste de PFO com TCD é frequentemente chamado de “teste de bolhas”, “estudo de bolhas” ou “solução salina agitada” porque envolve a injeção intravenosa de microbolhas (solução salina misturada com ar). injeção intravenosa de microbolhas (solução salina misturada com ar). Junto com a injeção, o sinal Doppler é registrado com um sistema TCD, geralmente na artéria cerebral média (ACM).
No caso de um Forame Oval Patente existente, as bolhas de ar, que na verdade são microêmbolos, passam pelo orifício do coração direito para o lado esquerdo por meio do shunt aberto. Portanto, o sangue que é bombeado para fora do coração inclui uma mistura desses microêmbolos de ar e chega à circulação cerebral.
Significado clínico do diagnóstico de PFO
O PFO é um orifício entre o átrio esquerdo e o átrio direito do coração. Esse orifício entre as câmaras do coração normalmente se fecha naturalmente logo após o nascimento, mas em uma grande porcentagem da população, ele não se fecha e é chamado de Forame Oval Patente (PFO).
Os principais fatores de risco associados a essa condição são o fato de os coágulos sanguíneos gerados na circulação venosa atingirem as câmaras superiores do coração. A partir dessas duas câmaras superiores, o coágulo sanguíneo pode chegar ao cérebro por meio do fluxo sanguíneo. O TCD é a melhor opção para diagnosticar um PFO.
Como usar o TCD para o PFO (teste das bolhas)
Durante o estudo de bolhas, o Doppler espectral detecta facilmente bolhas de ar que passam pela circulação arterial cerebral (como a ACM). Essas bolhas de ar têm as características de sinais transientes de alta intensidade (HITS) com energia de sinal claramente aumentada.
Para ajudar a direcionar o sangue para a circulação cerebral e maximizar o efeito do teste de bolhas, o paciente é solicitado a realizar a manobra de Valsalva durante o teste. O total de êmbolos contados durante o exame é uma indicação clara da existência ou não de um FOP e, se houver, de sua gravidade.
Realização de estudos de bolhas com a sonda robótica TCD
Os dispositivos convencionais de TCD realizam estudos bilaterais por meio dos incômodos fones de ouvido de monitoramento padrão. Essa abordagem resulta em um processo de fixação demorado, que muitas vezes pode causar frustração tanto para os técnicos quanto para os pacientes. Além disso, o processo de montagem do fone de ouvido exige um neuro-sonologista, médico ou tecnólogo experiente e profissional. Como resultado, os ultrassonografistas geralmente preferem evitar o uso dos fones de ouvido padrão do TCD e, em vez disso, sem nenhuma alternativa razoável, preferem segurar a sonda manualmente e realizar um estudo unilateral.
Os estudos de bolhas feitos com fones de ouvido comuns apresentam vários problemas:
- Normalmente, é necessário mais de uma pessoa para realizar o estudo do PFO.
- Normalmente, ele é usado apenas em um lado do cérebro, ignorando informações importantes sobre o PFO bilateral para uma melhor confirmação do tamanho do shunt da direita para a esquerda e um melhor diagnóstico clínico.
- Segurar a sonda manualmente por um período de tempo prolongado pode ser difícil e o sinal pode se perder.
- A montagem dos capacetes de monitoramento padrão pode consumir uma quantidade significativa de tempo.
As modernas sondas TCD robóticas foram inventadas para resolver esses problemas e melhorar a qualidade dos testes de bolhas. Se houver uma janela acústica adequada, o ultrassonografista poderá encontrar um sinal Doppler de forma rápida e automática em questão de segundos. O método de monitoramento robótico automático do TCD elimina a necessidade incômoda de fixar as sondas com os cabeçotes normais do TCD. Mais importante ainda, uma sonda robótica de TCD melhora a qualidade dos resultados do teste de estudo de bolhas ao detectar sinais microembólicos em ambos os lados do cérebro e reduzir os erros causados por movimentos acidentais da sonda.
Uso do Dolphin para teste de PFO
O equipamento Dolphin TCD tem um protocolo PFO dedicado, projetado para concluir o teste rapidamente de acordo com todas as diretrizes clínicas. O protocolo PFO permite tanto um exame unilateral quanto uma avaliação mais completa, um exame bilateral usando o Dolphin/XF Robotic Headframe.
Para melhorar a identificação de HITS, o Dolphin suporta uma tela Power M Mode, que ajuda a visualizar as bolhas de alta intensidade que passam pela embarcação-alvo. Mais importante ainda, o Dolphin permite medir a contagem total de HITS não apenas da profundidade principal selecionada, mas também de todos os HITS identificados em todas as profundidades ao longo do feixe de ultrassom. Esse recurso exclusivo permite medir as contagens de êmbolos suspeitos em uma única medição, por exemplo, nas artérias MCA e ACA.
Frequentemente, o exame exige a realização de várias sessões de medição, como com/sem a manobra de Valsalva, que pode ocorrer antes ou depois da injeção da bolha. O protocolo Dolphin PFO permite a realização de várias sessões de exame em uma única medição contínua. Cada sessão tem seu próprio nome, com cursores automáticos posicionados para marcar os diferentes estágios do exame. Uma contagem automática de HITS separada é realizada para cada sessão, bem como uma série de informações clínicas adicionais que são fornecidas para o diagnóstico ideal de PFO.
A análise de HITS do Dolphin tem uma resolução temporal inigualável, o que permite aprofundar e contar os HITS durante a chuva embólica. Um sofisticado programa de análise HITS permite uma investigação detalhada de cada evento embólico suspeito, o que inclui a energia e o movimento na artéria de cada evento, uma exibição de alta resolução do modo M embólico e muito mais.
Resultados esperados de um estudo de bolhas
Há vários critérios de classificação para caracterizar o PFO ou o shunt direita-esquerda, com base na contagem dos sinais microembólicos (MES).
Os critérios do ICC (International Consensus Criteria) são os seguintes:
| Grau | Contagem MES |
|---|---|
| 0 | Nenhum |
| 1 | 1-10 |
| 2 | 11-30 |
| 3 | > 30, com chuva embólica |
Outra escala de classificação é conhecida como Escala Logarítmica de Spencer:
| Grau | Contagem MES |
|---|---|
| 0 | Nenhum |
| 1 | 1-10 |
| 2 | 11-30 |
| 3 | 31-100 |
| 4 | 101-300 |
| 5 | > 300 |
Um exemplo de um teste de PFO realizado com o Viasonix Dolphin. A região inferior do espectro apresenta o teste inteiro para uma rápida revisão.
Literatura selecionada
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