Qu'est-ce qu'une étude de la bulle (ou un test du FOP) ?
Le FOP est un trou entre les oreillettes gauche et droite du cœur, qui crée une dérivation droite-gauche pour la circulation sanguine. Ce trou existe généralement avant la naissance, mais il se referme le plus souvent peu de temps après la naissance. Si le trou ne se referme pas naturellement après la naissance, on parle de Foramen Ovale patent (FOP).
L’embolie par le biais d’un foramen ovale (FOP) peut être une cause importante d’accident vasculaire cérébral chez les jeunes adultes. Le Doppler transcrânien est l’une des modalités préférées pour l’identification et l’évaluation rapides et non invasives du FOP, également connu comme un « Shunt droite-gauche.
Le test du FOP avec TCD est souvent appelé « test à bulles », « étude à bulles » ou « solution saline agitée » car il implique l’injection intraveineuse de microbulles (solution saline mélangée à de l’air). l’injection intraveineuse de microbulles (solution saline mélangée à de l’air). Parallèlement à l’injection, le signal Doppler est enregistré à l’aide d’un système TCD, le plus souvent dans l’artère cérébrale moyenne (ACM).
En cas de Foramen Ovale patent, les bulles d’air, qui sont en fait des microemboles, passent à travers le trou du cœur droit vers le côté gauche par le biais de la dérivation ouverte. Par conséquent, le sang qui est pompé hors du cœur comprend un mélange de ces microemboles d’air et atteint la circulation cérébrale.
Signification clinique du diagnostic du FOP
Le FOP est un trou entre l’oreillette gauche et l’oreillette droite du cœur. Ce trou entre les cavités du cœur se referme normalement de manière naturelle peu après la naissance, mais chez un grand pourcentage de la population, il ne se referme pas et on parle alors de Foramen Ovale Verni (FOP).
Les principaux facteurs de risque associés à cette affection sont que les caillots sanguins générés dans la circulation veineuse atteignent les cavités supérieures du cœur. À partir de ces deux chambres supérieures, le caillot sanguin peut atteindre le cerveau par le biais de la circulation sanguine. Le TCD est le meilleur choix pour diagnostiquer un PFO.
Comment utiliser le TCD pour la détection du FOP (test des bulles) ?
Lors de l’étude des bulles, le Doppler spectral détecte facilement les bulles d’air qui passent dans la circulation artérielle cérébrale (comme l’ACM). Ces bulles d’air présentent les caractéristiques des signaux transitoires de haute intensité (HITS) avec une énergie de signal nettement accrue.
Pour aider à diriger le sang vers la circulation cérébrale et maximiser l’effet du test des bulles, il est demandé au patient d’effectuer la manœuvre de Valsalva pendant le test. Le nombre total d’emboles dénombrés au cours de l’examen indique clairement s’il existe un FOP et, le cas échéant, sa gravité.
Réalisation d'études sur les bulles avec la sonde robotisée TCD
Les appareils TCD conventionnels réalisent des études bilatérales à l’aide d’un casque de surveillance standard encombrant. Cette approche se traduit par un processus de fixation qui prend du temps et qui est souvent source de frustration pour les techniciens et les patients. En outre, le processus d’assemblage du casque nécessite un neuro-sonologue, un médecin ou un technologue expérimenté et professionnel. Par conséquent, les échographistes préfèrent souvent éviter d’utiliser les casques TCD standard et, en l’absence d’alternative raisonnable, préfèrent tenir la sonde manuellement et effectuer une étude unilatérale.
Les études sur les bulles réalisées avec des casques d’écoute ordinaires posent plusieurs problèmes :
- Il faut normalement plus d’une personne pour réaliser l’étude du FOP.
- Il n’est normalement utilisé que pour un seul côté du cerveau, ce qui permet d’ignorer les informations importantes sur le FOP bilatéral pour une meilleure confirmation de la taille de la dérivation droite-gauche et un meilleur diagnostic clinique.
- Tenir la sonde manuellement pendant une période prolongée peut s’avérer difficile et le signal peut se perdre.
- L’assemblage des harnais de surveillance standard peut prendre beaucoup de temps.
Les sondes TCD robotisées modernes ont été inventées pour résoudre ces problèmes et améliorer la qualité des tests de bulles. Si une fenêtre acoustique adéquate existe, l’échographiste peut rapidement et automatiquement trouver un signal Doppler en quelques secondes. La méthode de surveillance robotique automatique de l’ECD élimine la nécessité de fixer les sondes à l’aide de harnais d’ECD ordinaires. Plus important encore, une sonde TCD robotisée améliore la qualité des résultats de l’étude des bulles en détectant les signaux microemboliques des deux côtés du cerveau et en réduisant les erreurs causées par les mouvements accidentels de la sonde.
Utilisation de Dolphin pour le test de la FOP
L’équipement TCD Dolphin dispose d’un protocole dédié à la FOP, conçu pour réaliser le test rapidement, conformément à toutes les directives cliniques. Le protocole de la FOP permet un examen unilatéral ou, pour une évaluation plus complète, un examen bilatéral à l’aide du cadre de tête robotisé Dolphin/XF.
Pour une meilleure identification des HITS, le Dolphin dispose d’un affichage en mode Power M, qui permet de visualiser les bulles de haute intensité qui traversent le navire cible. Plus important encore, le Dolphin permet de mesurer le nombre total de HITS non seulement à partir de la profondeur principale sélectionnée, mais aussi de tous les HITS identifiés à toutes les profondeurs le long du faisceau d’ultrasons. Cette caractéristique unique permet de mesurer en une seule fois le nombre d’emboles suspectés, par exemple dans les artères MCA et ACA.
Souvent, l’examen nécessite la réalisation de plusieurs sessions de mesures, comme avec/sans la manœuvre de Valsalva, qui peuvent avoir lieu avant ou après l’injection de la bulle. Le protocole Dolphin PFO permet d’effectuer plusieurs sessions d’examen en une seule mesure continue. Chaque session porte un nom propre et des curseurs automatiques sont placés pour marquer les différentes étapes de l’examen. Un comptage automatique séparé des HITS est effectué pour chaque session, ainsi qu’une série d’informations cliniques supplémentaires qui sont fournies pour un diagnostic optimal de la FOP.
L’analyse HITS de Dolphin a une résolution temporelle inégalée, ce qui permet de creuser en profondeur et de compter les HITS pendant la douche embolique. Un programme d’analyse HITS sophistiqué permet une investigation détaillée de chaque événement embolique suspecté, qui comprend l’énergie et le mouvement dans l’artère de chaque événement, un affichage haute résolution du mode m embolique, et bien d’autres choses encore.
Résultats attendus d'une étude sur les bulles d'air
Il existe plusieurs critères de classification pour caractériser le FOP ou le shunt droite-gauche, basés sur le comptage des signaux microemboliques (MES).
Les critères de l’ICC (International Consensus Criteria) sont les suivants :
| Grade | Compte MES |
|---|---|
| 0 | Aucun |
| 1 | 1-10 |
| 2 | 11-30 |
| 3 | > 30, avec douche embolique |
Une autre échelle de notation est l’échelle logarithmique de Spencer :
| Grade | Compte MES |
|---|---|
| 0 | Aucun |
| 1 | 1-10 |
| 2 | 11-30 |
| 3 | 31-100 |
| 4 | 101-300 |
| 5 | > 300 |
Exemple d’un test de FOP réalisé avec le Dolphin de Viasonix. La partie inférieure du spectre présente l’ensemble du test pour une révision rapide.
Littérature sélectionnée
Évaluation : échographie Doppler transcrânienne : rapport du sous-comité d’évaluation des thérapeutiques et des technologies de l’American Academy of Neurology. Sloan MA et al, Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurologie. 2004 mai 11;62(9):1468-81
Doppler transcrânien : Techniques et applications avancées : Part 2, Sharma AK, Bathala L, Batra A, Mehndiratta MM, Sharma VK, Ann Indian Acad Neurol. 2016 Jan-Mar;19(1):102-7
L’échographie doppler transcrânienne doit-elle être le premier choix pour le dépistage du foramen ovale persistant ? Monika Komar et al, Cardiovascular Ultrasound 2014, 12:16
Critères de diagnostic pour l’échographie cérébrovasculaire, Georgios Tsivgoulis, Marsha M. Neumyer & Andrei V. Alexandrov, In Cerebrovascular Ultrasound in Stroke Prevention and Treatment, Edited by Andrei V. Alexandrov, 2011 Blackwell Publishing Ltd, Chapitre 6.
Echographie Doppler transcrânienne : Incremental Diagnostic Role in Cryptogenic Stroke Part II, Antonello D’Andrea et al, J Cardiovasc Echogr. 2016 Jul-Sep ; 26(3) : 71-77
Diagnosis of Patent Foramen Ovale : The Combination of Contrast Transcranial Doppler, Contrast Transthoracic Echocardiography, and Contrast Transesophageal Echocardiography, Xiaoxue Yang et al, BioMed Research International, Volume 2020, Article ID 8701759, 7 pages
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