¿Qué es un estudio de burbujas (o prueba de FOP)?
El FOP es un orificio entre las aurículas izquierda y derecha del corazón, que crea una derivación de derecha a izquierda para el flujo sanguíneo. Este orificio suele existir antes del nacimiento, pero lo más frecuente es que se cierre poco después. Si el orificio no se cierra de forma natural después del nacimiento, se denomina foramen oval permeable (FOP).
La embolia a través de un foramen oval permeable (FOP) puede ser una causa importante de ictus en adultos jóvenes. El Doppler transcraneal es una de las modalidades preferidas para la identificación y evaluación rápida y no invasiva del FOP, también conocido como «Derivación de derecha a izquierda».
La prueba de FOP con DTC se denomina a menudo «prueba de burbujas», «estudio de burbujas» o «solución salina agitada» porque implica la inyección intravenosa de microburbujas (solución salina mezclada con aire). Junto con la inyección, se registra la señal Doppler con un sistema de DTC, la mayoría de las veces en la arteria cerebral media (ACM).
En caso de que exista un foramen oval permeable, las burbujas de aire que en realidad son microembolias pasan a través del orificio desde el corazón derecho al lado izquierdo a través de la derivación abierta. Por lo tanto, la sangre que se bombea desde el corazón incluye una mezcla de estos microémbolos de aire y llega a la circulación cerebral.
Importancia clínica del diagnóstico de FOP
El FOP es un orificio entre la aurícula izquierda y la aurícula derecha del corazón. Este orificio entre las cavidades del corazón suele cerrarse de forma natural poco después del nacimiento, pero en un gran porcentaje de la población no lo hace y se denomina foramen oval permeable (FOP).
Los principales factores de riesgo asociados a esta enfermedad son que los coágulos sanguíneos generados en la circulación venosa alcancen las cavidades superiores del corazón. Desde estas dos cámaras superiores, el coágulo sanguíneo puede llegar al cerebro a través del flujo sanguíneo. El DTC es la mejor opción para diagnosticar un FOP.
Cómo utilizar el DTC para el FOP (prueba de las burbujas)
Durante el estudio de burbujas, el Doppler espectral detecta fácilmente las burbujas de aire que atraviesan la circulación arterial cerebral (como la ACM). Estas burbujas de aire tienen las características de las señales transitorias de alta intensidad (HITS ), con un claro aumento de la energía de la señal.
Para ayudar a dirigir la sangre hacia la circulación cerebral y maximizar el efecto de la prueba de la burbuja, se pide al paciente que realice la maniobra de Valsalva durante la prueba. El total de émbolos contabilizados durante la prueba es una indicación clara de si existe FOP y, en caso afirmativo, de su gravedad.
Realización de estudios de burbujas con la sonda robótica TCD
Los dispositivos TCD convencionales realizan estudios bilaterales a través de los incómodos auriculares de monitorización estándar. Este enfoque da lugar a un proceso de fijación que requiere mucho tiempo y que a menudo puede causar frustración tanto a los técnicos como a los pacientes. Además, el proceso de montaje de los auriculares requiere un neurosonólogo, médico o tecnólogo experimentado y profesional. Como resultado, los ecografistas a menudo prefieren evitar el uso de los auriculares estándar del DTC y, en su lugar, sin ninguna alternativa razonable, prefieren sujetar la sonda manualmente y realizar un estudio unilateral.
Los estudios de burbujas realizados con auriculares normales presentan varios problemas:
- Normalmente se requiere más de una persona para realizar el estudio del FOP.
- Normalmente se utiliza sólo en un lado del cerebro, omitiendo información importante sobre el FOP bilateral para una mejor confirmación del tamaño de la derivación de derecha a izquierda y un mejor diagnóstico clínico.
- Mantener la sonda manualmente durante un periodo prolongado puede resultar difícil, y la señal puede perderse.
- El montaje de los arneses de vigilancia estándar puede consumir una cantidad de tiempo considerable.
Las modernas sondas TCD robóticas se inventaron para resolver estos problemas y mejorar la calidad de las pruebas de burbuja. Si existe una ventana acústica adecuada, el ecografista puede encontrar rápida y automáticamente una señal Doppler en cuestión de segundos. El método de monitorización robótica automática del DTC elimina la engorrosa necesidad de fijar las sondas con los cabezales de DTC habituales. Y lo que es más importante, una sonda TCD robotizada mejora la calidad de los resultados de las pruebas del estudio de burbujas al detectar las señales microembólicas en ambos lados del cerebro y reducir los errores causados por movimientos accidentales de la sonda.
Uso de Dolphin para la prueba de FOP
El equipo Dolphin TCD cuenta con un protocolo específico de FOP diseñado para completar la prueba rápidamente según todas las directrices clínicas. El protocolo FOP admite tanto un examen unilateral como una evaluación más completa, un examen bilateral utilizando el Dolphin/XF Robotic Headframe.
Para una mejor identificación de los HITS, el Dolphin admite una pantalla en modo Power M, que ayuda a visualizar las burbujas de alta intensidad que atraviesan el buque objetivo. Y lo que es más importante, el Dolphin permite medir el recuento total de HITS no sólo desde la profundidad principal seleccionada, sino también todos los HITS identificados a todas las profundidades a lo largo del haz de ultrasonidos. Esta característica única permite medir los recuentos de émbolos sospechosos en una sola medición, por ejemplo, en las arterias MCA y ACA.
Con frecuencia, el examen requiere la realización de varias sesiones de medición, como con/sin la maniobra de Valsalva, que pueden tener lugar antes o después de la inyección de la burbuja. El protocolo Dolphin PFO permite realizar varias sesiones de examen en una única medición continua. Cada sesión tiene su propio nombre y se colocan cursores automáticos para marcar las distintas fases del examen. Se realiza un recuento automático de HITS independiente para cada sesión, así como una serie de información clínica adicional que se proporciona para un diagnóstico óptimo del FOP.
El análisis HITS de Dolphin tiene una resolución temporal inigualable, lo que permite profundizar y contar los HITS durante la lluvia embólica. Un sofisticado programa de análisis HITS permite una investigación detallada de cada evento embólico sospechoso, que incluye la energía y el movimiento en la arteria de cada evento, una visualización en modo-m embólico de alta resolución, etc.
Resultados esperados de un estudio sobre burbujas
Existen varios criterios de graduación para caracterizar el FOP o el shunt derecha-izquierda, basados en el recuento de las Señales Micro-Embólicas (MES).
Los criterios del ICC (International Consensus Criteria) son los siguientes:
| Grado | Recuento MES |
|---|---|
| 0 | Ninguno |
| 1 | 1-10 |
| 2 | 11-30 |
| 3 | > 30, con ducha embólica |
Otra escala de calificación es la denominada escala logarítmica de Spencer:
| Grado | Recuento MES |
|---|---|
| 0 | Ninguno |
| 1 | 1-10 |
| 2 | 11-30 |
| 3 | 31-100 |
| 4 | 101-300 |
| 5 | > 300 |
Ejemplo de prueba de FOP realizada con Viasonix Dolphin. La región inferior del espectro presenta la prueba completa para una revisión rápida.
Literatura seleccionada
Evaluación: ultrasonografía Doppler transcraneal: informe del Subcomité de Evaluación Terapéutica y Tecnológica de la Academia Americana de Neurología. Sloan MA et al., Subcomité de Terapéutica y Evaluación Tecnológica de la Academia Americana de Neurología. Neurología. 2004 Mayo 11;62(9):1468-81
Doppler transcraneal: Técnicas y aplicaciones avanzadas: Parte 2, Sharma AK, Bathala L, Batra A, Mehndiratta MM, Sharma VK, Ann Indian Acad Neurol. 2016 Ene-Mar;19(1):102-7
La ecografía doppler transcraneal ¿debe ser la primera opción para el cribado del foramen oval persistente?, Monika Komar et al., Cardiovascular Ultrasound 2014, 12:16
Diagnostic Criteria for Cerebrovascular Ultrasound, Georgios Tsivgoulis, Marsha M. Neumyer & Andrei V. Alexandrov, In Cerebrovascular Ultrasound in Stroke Prevention and Treatment, Editado por Andrei V. Alexandrov, 2011 Blackwell Publishing Ltd., Capítulo 6.
Ecografía Doppler Transcraneal: Incremental Diagnostic Role in Cryptogenic Stroke Part II, Antonello D’Andrea et al., J Cardiovasc Echogr. 2016 Jul-Sep; 26(3): 71-77
Diagnosis of Patent Foramen Ovale: The Combination of Contrast Transcranial Doppler, Contrast Transthoracic Echocardiography, and Contrast Transesophageal Echocardiography, Xiaoxue Yang et al., BioMed Research International, Volume 2020, Article ID 8701759, 7 pages
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